Le fratture della caviglia

Una caviglia "fratturata" è una caviglia rotta. Ciò significa che una o più delle ossa che compongono l'articolazione della caviglia sono rotte. Una caviglia fratturata può variare da una frattura semplice di un solo osso, che non vi impedisce di camminare, alla frattura di diverse ossa, che addirittura forzano la caviglia fuori posto (lussazione). Queste ultime sono fratture gravi che possono portarvi a non camminare sulla gamba fratturata per un paio di mesi. In poche parole, più ossa nella caviglia si rompono, più questa diventa instabile e più la frattura è grave. In questo genere di traumi si possono rompere anche i legamenti. I legamenti della caviglia tengono le ossa della caviglia e dell'articolazione in posizione. La frattura della caviglia può interessare persone di tutte le età. Nel corso degli ultimi 30 o 40 anni, i medici hanno notato un aumento del numero e della gravità delle caviglie rotte, dovuto in parte all'aumento dell'attiva soprattutto della popolazione più anziana.

 

Anatomia

La caviglia è un'articolazione detta in carico cioè sostiene tutto il peso del corpo. Per questo quando si frattura l'obiettivo sará quello di farla guarire con i suoi pezzi nella perfetta posizione in cui era prima di rompersi.

Sono tre le ossa che costituiscono l'articolazione della caviglia:

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  • Tibia: l'osso più grosso della gamba.
  • Perone: l'osso più piccolo della gamba.
  • Astragalo o Talo: un piccolo osso che si trova tra l'osso del tallone (calcagno) e l'osso della tibia e del perone.

La Tibia e il Perone hanno parti specifiche che compongono la caviglia:

  • Malleolo mediale: la parte interna della tibia.
  • Malleolo posteriore: la parte posteriore della tibia.
  • Malleolo laterale: la parte finale del perone.

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I medici classificano le fratture della caviglia in base alla zona di osso che si rompe. Per esempio, una frattura al termine del perone è chiamata frattura del malleolo laterale, se sono rotti sia la tibia che il perone, la frattura si chiamerà frattura bimalleolare se si rompe sia il perone e la tibia si rompe in due punti la chiameremo frattura trimalleolare. Queste ultime talvolta sono complicate dalla dislocazione della caviglia (lussazione) e vanno trattate in urgenza.

Due articolazioni sono coinvolte nelle fratture della caviglia:

  • La caviglia: dove la tibia, il perone e l'astragalo si incontrano.
  • La sindesmosi: il giunto tra la tibia e il perone, che è tenuta insieme da legamenti.

Molteplici legamenti contribuiscono poi a rendere stabile la caviglia.

 

Cause

Una delle cause più frequenti di frattura della caviglia è una distorsione dovuta ad una torsione o rotazione della caviglia come succede tipicamente durante gli sport ad alto impatto come il calcio o il rugby:

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  • Inciampo o caduta.
  • Impatto durante un incidente d'auto.

 

Sintomi

A causa del fatto che una grave distorsione alla caviglia può provocare lo stesso dolore di una caviglia rotta, ogni infortunio serio alla caviglia dovrebbe essere valutato da un medico.

I sintomi più comuni per una caviglia fratturata includono:

clinica fratt caviglia

  • Dolore immediato e molto forte.
  • Nausea e talvolta sensazione di mancamento.
  • Gonfiore.
  • Lividi.
  • Non si riesce a mettere alcun peso sul piede traumatizzato.
  • Deformità ("la caviglia appare fuori posto"), in particolare questo succede quando l'articolazione della caviglia è lussata - guarda figura sotto -.

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Esame medico

Anamnesi ed esame obiettivo

Dopo aver discusso la vostra storia medica, i sintomi e come l'infortunio si è verificato, il medico farà un esame attento della vostra caviglia, del piede e della parte inferiore della gamba .

Test di imaging

Se il medico sospetta una frattura alla caviglia, potrebbe ordinarvi ulteriori test per avere maggiori informazioni sul vostro trauma.

Raggi-X

I raggi X sono la tecnica di imaging diagnostica più comune e largamente utilizzata. I raggi X possono mostrare se l'osso è rotto e se vi è spostamento (distanza tra le ossa rotte). Essi possono anche mostrare quante sono le ossa fratturate della vostra caviglia. La radiografia spesso sarà estesa alla gamba e al piede per assicurarsi con non vi siano altre fratture in queste parti del corpo.

Tomografia computerizzata (TAC)

Questo tipo di esame può creare un'immagine a sezioni trasversali o tridimensionali della caviglia e viene talvolta fatta per valutare ulteriormente la caviglia soprattutto se la frattura non è ben visibile alla radiografia o se interessa l'articolazione o quando è comminuta. È particolarmente utile in alcuni casi per pianificare un eventuale intervento chirurgico.

La Risonanza Magnetica

Questo esame fornisce immagini ad alta risoluzione delle due ossa e dei tessuti molli, come i legamenti. In genere per una valutazione delle fratture della caviglia non serve, ma talvolta, anche se raramente, può essere utile per valutare eventuali lesioni legamentose.

 

Trattamento 

Poichè il trattamento di queste fratture non è sempre lo stesso, lo suddivideremo in relazione alla zona in cui l'osso si è rotto:

  • Fratture del malleolo laterale.
  • Fratture del malleolo mediale.
  • Fratture del malleolo posteriore.
  • Fratture bimalleolari.
  • Fratture trimalleolari.
  • Lesioni della sindesmosi.


 

fratt trimall

Fratture del malleolo laterale

Una frattura del malleolo laterale è una frattura del perone.

Ci sono diversi livelli in cui il perone si può fratturare. Il livello della frattura orienterà il trattamento.

Trattamento non chirurgico.

Potreste non aver bisogno dell'intervento chirurgico se la caviglia è stabile, l'osso rotto non è fuori posto (scomposto) o è lievemente scomposto (meno di 2 mm). Il tipo di trattamento richiesto può anche essere basato su dove l' osso è rotto. Diversi metodi differenti sono utilizzati per proteggere la frattura mentre guarisce che vanno da un semplice tutore bivalve ad un apparecchio gessato tipo stivaletto. In alcuni casi si può caricare già da subito con le stampelle ed un carico parziale ma in genere conviene procrastinare il carico sull'arto fratturato per circa 4-6 settimane. Vedrete il vostro medico regolarmente per ripetere i raggi X della caviglia e assicurarsi che i frammenti della vostra frattura non si sono spostati durante il processo di guarigione.

Nota bene: Studi hanno dimostrato che uno spostamento di soli 2 mm è un'indicazione all'intervento chirurgico di riduzione della frattura. Una caviglia il cui malleolo esterno guarisce ruotato e/o accorciato di 2 mm o più, lavorerà male e in futuro può sviluppare artrosi e quindi dolore.

Trattamento chirurgico.

Se la frattura è scomposta o la caviglia è instabile, vi verrà consigliato il trattamento chirurgico. Durante questo tipo di procedura, i frammenti ossei vengono ricollocati nella loro posizione di origine (ridotti) e nel loro normale allineamento. Saranno poi tenuti insieme con viti speciali e piastre metalliche (placche in titanio) attaccati alla superficie esterna dell'osso.

placca perone

malleolo est

 

Fratture del malleolo mediale

Una frattura del malleolo mediale è una rottura della tibia, all'interno della gamba. Le fratture possono verificarsi a diversi livelli del malleolo mediale. Le fratture malleolari mediali spesso si verificano con una frattura del perone (malleolo laterale), una frattura della parte posteriore della tibia (malleolo posteriore), o con un infortunio ai legamenti della caviglia.

Trattamento non chirurgico.

Se la frattura non è scomposta o è una frattura molto bassa fatta di pezzi molto piccoli, essa può essere trattata senza intervento chirurgico. La frattura può essere trattata con un gesso corto di gamba o un tutore rimovibile. Di solito, è necessario evitare di mettere peso sulla gamba per circa 4-6 settimane. Avrete bisogno di vedere il vostro medico regolarmente per ripetere le radiografie e quindi accertarsi che la frattura non cambi posizione.

Trattamento chirurgico.

Se la frattura è scomposta, la chirurgia può essere necessaria. In alcuni casi, la chirurgia può essere considerata anche se la frattura non è scomposta. Questo perché capita che anche se la frattura è composta, del tessuto si interpone tra i frammenti di osso rotto impedendone il contatto e la frattura rischia di non guarire (pseudoartrosi) mentre con la chirurgia si riduce questo rischio, e poi per consentire di iniziare a muovere la caviglia subito. Una frattura del malleolo mediale può avvenire per impatto o distorsione. Per impatto si verifica quando una forza è così grande che spinge l'estremità di un osso in un altro. La riparazione di una frattura da impatto può richiedere un innesto osseo. Questo innesto agisce promuovendo la formazione di nuovo osso nella zona in cui si è perso a causa del trauma. A seconda del tipo di frattura, i frammenti ossei possono essere fissati mediante viti, placche e viti, o differenti tecniche di cerchiaggio.

 

Fratture del malleolo posteriore

Una frattura del malleolo posteriore è una frattura della parte posteriore della tibia a livello della caviglia. Nella maggior parte dei casi di frattura del malleolo posteriore, il malleolo laterale (perone) è rotto anch'esso, perché queste due parti della caviglia sono legate insieme da robusti legamenti. In alcuni casi ci può essere anche una frattura del malleolo mediale. Quanto più è grande il pezzo rotto, tanto più la parte posteriore della caviglia può essere instabile. Alcuni studi hanno dimostrato che se il pezzo è più grande del 25 % di tutta la superficie articolare della tibia, la caviglia diventa instabile e deve essere trattata con la chirurgia. È importante per una frattura del malleolo posteriore di essere diagnosticata e trattata adeguatamente a causa del rischio di sviluppare l'artrosi in futuro. La porzione posteriore della tibia, dove l'osso del malleolo posteriore si rompe è coperta di cartilagine. La cartilagine è la superficie liscia che disegna la linea articolare. Se il pezzo rotto di osso è più grande di circa il 25 % di tutta la caviglia, ed è fuori posto per più di un paio di millimetri, la superficie dell'articolazione non guarirà correttamente e la superficie della cartilagine non sarà liscia. Questa superficie irregolare porta normalmente ad una maggiore e scorretta pressione sulla superficie articolare, che col tempo conduce al danno della cartilagine e allo sviluppo di artrosi.

Trattamento non chirurgico.

Se la frattura non è scomposta e la caviglia è stabile, può essere trattata senza intervento chirurgico.

Il trattamento può essere con un gesso di gamba o con un tutore rimovibile. Ai pazienti in genere si consiglia di non mettere alcun peso sulla caviglia per 6 settimane.

Trattamento chirurgico.

Se la frattura è scomposta o se la caviglia è instabile, la chirurgia potrà essere consigliata. Sono disponibili per il trattamento delle fratture malleolari posteriori diverse opzioni chirurgiche. Una possibilità è quella di inserire viti applicate dalla parte anteriore della caviglia. Un'altra opzione è quella di applicare una placca con viti posizionate lungo la parte posteriore della tibia. In acluni casi di fratture del malleolo posteriore la chirurgia artroscopico-assistita è una validissima opzione per aiutare la riduzione sempre molto difficile di queste fratture. L'utilizzo di microtelecamere e strumenti miniaturizzati introdotti attraverso piccole incisione della pelle, innanzitutto evita che il Chirurgo proceda a grosse incisioni posteriori aggiuntive, poi consente una microriduzione di questo importantissimo frammento di frattura (guarda figure in basso che mostrano il caso di un ragazzo di 25 anni in basso trattato presso OTB).

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Frattura bimalleolare con grosso frammaneto di malleolo posteriore (50% della superficie articolare)

 

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Visione artroscopica della riduzione del malleolo posteriore

 

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Osteosintesi definitiva

 

Questa associazione delle due tecniche Open + Mini-invasiva è appannaggio solo dei centri dove si padroneggiano le due tecniche chirurgiche come presso OTB.

 

Fratture bimalleolari

"Bi" significa due. "Bimalleolare" significa che due delle tre parti o malleoli della caviglia si sono rotte. (Malleoli è il plurale di malleolo) Nella maggior parte dei casi di frattura bimalleolare, il malleolo laterale ed il malleolo mediale si sono rotti e la caviglia non è stabile. Le fratture bimalleolari sono fratture instabili e possono essere associate ad una lussazione (dislocazione) della caviglia.

Trattamento non chirurgico.

Queste lesioni sono considerate instabili e la chirurgia di solito è il trattamento più corretto. Il trattamento non chirurgico può essere considerato se si hanno problemi di salute, dove il rischio dell'intervento chirurgico può essere troppo grande, o se prima della frattura non camminavate per atre malattie. Il trattamento in genere consiste in una stecca per immobilizzare la caviglia fino a quando il gonfiore si risolve. Poi verrà confezionato un gesso corto di gamba definitivo. Il gesso può essere sostituito di frequente man mano che la caviglia continua a sgonfiarsi. Avrete bisogno di vedere il vostro medico regolarmente per ripetere le radiografie per assicurarsi che la frattura della vostra caviglia non si scomponga ulteriormente. Nella maggior parte dei casi, il carico non sarà consentito per 6 settimane. Dopo 6 settimane, la caviglia può essere protetto da un tutore rimovibile per il tempo necessario alla completa guarigione.

Trattamento chirurgico.

Il trattamento chirurgico spesso è consigliato perché queste fratture rendono la caviglia instabile. Le fratture del malleolo mediale e laterale sono trattate mediante l'associazione delle stesse tecniche chirurgiche descritte in precedenza per ogni singola frattura elencata.

 

 

Fratture trimalleolari

"Tri" indica tre. Frattura Trimalleolare significa che tutti e tre i malleoli della caviglia si sono rotti. Queste sono le lesioni più instabili e spesso si associati ad una lussazione (dislocazione) della caviglia.

Trattamento non chirurgico

Queste lesioni sono considerate instabili e quindi la chirurgia di solito è il trattamento più indicato.

Come nel caso di fratture di caviglia bimalleolari, il trattamento non chirurgico può essere considerato se si hanno problemi di salute, dove il rischio dell'intervento chirurgico può essere troppo grande, o se prima della frattura non camminavate per atre malattie.

Il trattamento non chirurgico è simile a quello per le fratture bimalleolari, come descritto sopra.

Trattamento chirurgico

Ogni frattura verrà trattata con le stesse tecniche chirurgiche come descritto in precedenza per ogni singola frattura.

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Trauma della sindesmosi

L'articolazione della sindesmosi si trova tra la tibia e il perone, ed è tenuta insieme da legamenti. Una lesione della sindesmosi può essere solo al legamento (questa è nota anche come distorsione alla parte alta della caviglia). A seconda di quanto la caviglia è instabile, queste lesioni possono essere trattate senza intervento chirurgico. Tuttavia, queste distorsioni richiedono più tempo per guarire rispetto ad una normale distorsione alla caviglia. In molti casi, una lesione sindesmosica si associa alle fratture malleolari. Queste sono lesioni instabili che fanno molto male, senza trattamento chirurgico. Generalmente una lesione della sindesmosi converrà trattarla chirurgicamente applicando una o due viti tra la tibia ed il perone per proteggere il legamento rotto e tenerlo in posizione durante la sua guarigione. Queste viti saranno poi rimosse in anestesia locale ed in regime di Day Hospital dopo 3-4 settimane. Durante questo periodo verrà consigliato di non poggiare sull'arto operato ma comunque sarà possibile iniziare il programma riabilitativo di mobilizzazioni della caviglia.

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Poiché quasi tutte le fratture del malleolo laterale si associano ad una lesione della sindesmosi, questa procedura chirurgica sarà eseguiti in molti casi di fratture della caviglia.

Nota bene: il trattamento chirurgico di queste fratture spesso è procrastinato di 5-15 giorni per consentire alla caviglia di essere ben sgonfia. La caviglia sarà controllata dal vostro chirurgo ortopedico che deciderà quando sarà arrivato il momento giusto per intervenire: questo riduce moltissimo i rischi di infezione e deiscenza della cute.

In alcuni casi di gravi fratture lussazioni trimalleolari chiuse o esposte (cioè quando l'osso fratturato buca e fuoriesce dalla pelle), le condizioni della cute della caviglia sono talmente compromesse che sarà necessario applicare un Fissatore Esterno (cioè un sistema di viti e fili metallici collegati con delle barre all'esterno della caviglia) che terrà la caviglia immobile per tutto il periodo necessario a che il gonfiore si risolva e la situazione dei tessuti molli diventi matura per la chirurgia.

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Aspettative realistiche

Poiché esiste una vasta gamma di lesioni, vi è anche una vasta gamma di risultati. Ci vogliono almeno 6 settimane perchè le ossa rotte guariscano. Come accennato in precedenza, il vostro ortopedico probabilmente monitorerà la vostra guarigione ossea con ripetute radiografie. Questo è in genere fatto più spesso durante le prime 6 settimane se la chirurgia non è stata eseguita. Anche se la maggior parte delle persone torneranno alle normali attività quotidiane, tranne che per lo sport, entro 3 o 4 mesi, studi scientifici hanno dimostrato che le persone possono ancora essere in ripresa fino a 2 anni dopo la loro fratture di caviglia. Potrebbero essere necessari diversi mesi per non zoppicare più, o perché si possa tornare allo sport a livello agonistico. La maggior parte delle persone torneranno a guidare tra le 9 e le 12 settimane dal momento in cui sono procurate una frattura della caviglia.

 

Riabilitazione

La riabilitazione è molto importante a prescindere da come una frattura alla caviglia è stata trattata. Quando il vostro ortopedico vi consentirà di iniziare a muovere la caviglia, la riabilitazione e i programmi di esercizio a casa diventeranno molto importanti. Eseguire gli esercizi regolarmente è la chiave del successo del trattamento.

Nota bene: Generalmente dopo l'intervento chirurgico non avrete tutori o apparecchi gessati e inizierete subito il programma di riabilitazione. Questo è uno dei motivi principali per cui la chirurgia quasi sempre è il trattamento di scelta per questo genere di lesioni soprattutto nei giovani. Il trattamento chirurgico non solo garantisce la guarigione delle ossa nella corretta posizione ma vi consentirà di riprendere molto prima le vostre normali attività quotidiane e sportive.

Dopo l'intervento chirurgico inizierete subito il programma riabilitativo con le mobilizzazioni della caviglia e con esercizi di potenziamento muscolare. Non vi sarà consentito di poggiare il piede in terra per 1 mese circa e fino a rimozione della vite sindesmosica. Dopo 1 mese inizierete il carico parziale con stampelle (circa il 50% del vostro peso) per 1 mese ancora. All'inizio del terzo mese dovreste essere in grado di abbandonare gradualmente le stampelle e di caricare completamente. Se tutto è andato per il meglio la ripresa sportiva inizierà tra il terzo ed il sesto mese a seconda della gravità della frattura (più veloce per le fratture di un singolo malleolo, più lenta per le fratture bi o trimalleolari).

 

Carico

Il vostro tipo di frattura determinerà quando si può iniziare a mettere peso sulla caviglia. Il vostro ortopedico vi permetterà di iniziare a mettere peso sulla caviglia quando sarà sicuro che la vostra frattura è diventata abbastanza stabile (come detto in precedenza in genere dopo 1 mese). In qualche caso nelle fratture semplici del malleolo esterno o interno si potrà iniziare con un carico parziale già subito dopo l'intervento chirurgico. È molto importante non mettere il peso sulla caviglia fino a quando il vostro ortopedico non vi dirà che si può fare. Se si mette il peso sulla caviglia rotta troppo presto, i frammenti di frattura possono muoversi o l'intervento chirurgico potrebbe non riuscire e si corre il rischio di ricominciare da capo.

Supporti

Esistono diversi tipi di tutori da indossare per favorire la guarigione di una caviglia fratturata. Essi saranno utilizzati e varieranno il modello a seconda della lesione.

tutore caviglia

Inizialmente, la maggior parte delle fratture di caviglia sono collocate in una stecca per proteggere la caviglia e consentire la riduzione del gonfiore. Dopo di che, potrà essere necessario un gesso o un tutore rimovibile. Anche dopo che la frattura è guarita, il medico può raccomandare di indossare una cavigliera per diversi mesi durante le attività sportive.

 

Complicazioni

Le persone che fumano, hanno il diabete, o le persone anziane sono a più alto rischio per le complicazioni dopo un intervento chirurgico, tra cui i problemi di cicatrizzazione. Questo perché le loro ossa e la loro pelle richiederanno più tempo per guarire.

Trattamento non chirurgico

Senza chirurgia, vi è il rischio che la frattura si sposterà prima che guarisca. Questo è il motivo per cui è importante seguire il programma raccomandato dal vostro ortopedico. Se i frammenti di frattura all'inizio erano scomposti di 2mm o più oppure se all'inizio erano composti ma durante il trattamento (soprattutto quello non chirurgico) si muovono fuori posto e le ossa guariscono in quella posizione, si parla di un "vizio di consolidazione". Il trattamento per questa complicanza è determinato da quanto le ossa si sono spostate e da come la stabilità della caviglia sarà poi alterata. Se si verifica un vizio di consolidazione o se la caviglia diventa instabile dopo la guarigione dell'osso, questo col tempo può portare ad artrosi della caviglia .

Rischi del trattamento chirurgico

Rischi chirurgici generali:

  • Infezione. L'infezione delle ferite chirurgiche é il rischio più elevato nel trattamento di questo tipo di fratture e questo è dovuto al fatto che le ossa della caviglia normalmente sono coperte da un sottile velo di tessuti molli. Questo rischio diventa molto elevato quando la chirurgia viene effettuata senza aver aspettato un comgruo perodo di tempo che abbia ridotto in modo significativo l'edema e gli ematomi del trauma e ci può volere anche una settimana perchè questo succeda e la chirurgia diventi più sicura.
  • Sanguinamento.
  • Dolore.
  • Coaguli di sangue nelle vene delle gambe (trombi).
  • Danni ai vasi sanguigni, tendini o nervi.

I rischi chirurgici specifici collegati al trattamento delle fratture di caviglia:

  • Difficoltà con la guarigione ossea.
  • Infezione dell'articolazione.
  • Dolore in corrispondenza delle placche e delle viti utilizzate per fissare la frattura: generalmente se i metalli utilizzati per fissare la frattura non danno fastidio, conviene lasciarli in sede. Essi non daranno problemi per tutta la vita. Capita però che, soprattutto la placca esterna al malleolo del perone, possa dare fastidio perché la pelle che la copre è molto sottile e indossando le calzature il paziente abbia fastidio. In quel caso si potrà procedere alla rimozione del mezzo di fissazione, intervento semplice veloce e molto poco rischioso.

 

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